Es indudable que muerte digna puede tener varios sentido y que el legislador puede eliminar alguno de ellos en la misma definición de lo que se trata, así parece que el legislador navarro aclara que la ley de muerte digna en ningún caso se refiere a la eutanasia y esta bien que lo haga así. Sin embargo, los conceptos tienen su historia, su sentido, incluso sus activistas y, entre nosotros, en general cuando se ha hablado de muerte digna, como cuando se ha hablado de derecho a la muerte (supuesto derecho expresamente negado por nuestro Tribunal Constitucional) siempre se han referido a lo mismo, es decir, a la muerte como remedio de una vida indigna, es decir, de condiciones indignas. Por ello, al margen de declaraciones, la actitud suspicaz hacia ciertas limitaciones de derechos, y desde mi punto de vista la aplicación de las formas de eutanasia lo es, exige que las normas que han aceptado el término muerte digna aclaren los aspectos de posible confusión. Aquellos en los que pueda parecer que no se esta atento, o no se evita con vigor, o no se dirige al personal sanitario contra la abstención terapeútica traducida como abandono de la acción necesaria sobre los enfermos por grave que sea su situación.
Vienen épocas donde a las Administraciones, es decir a todos nosotros, nos será difícil facilitar a muchos de nuestros ciudadanos las condiciones que exige una vida humana. Cuando hablamos de copagos, control de prestaciones, acción sobre le gasto farmacéutico podemos tener el riesgo en el horizonte de que no se faciliten suficientemente ciertas condiciones, en estas circunstancias cargar exclusiva o principalmente sobre la obstinación en la aplicación de medios por parte del médico puede situarnos en la parte cómica del Quijote cuando el manchego buscaba deshacer entuertos del pasado incapaz de observar los riesgos del presente.
Es notable que muerte digna puede significar muchas cosas. Pero algunas no son objeto de legislación en el mundo contemporáneo. La muerte digna que puede redimir una vida indigna o que corona una vida ejemplar, como forma de aceptar el acontecimiento inevitable no se legisla, incluso la formación en la misma parece pertenecer al aspecto ético de las posiciones que filósofos como Rawls denominan omnicomprensivas, que si bien son necesarias para el fundamento y funcionamiento del orden democrático no lo son para inspirar las legislaciones o para imponerse a través de ellas.
Sin embargo, no podemos dejar de considerar que en determinados casos actitudes pretendidamente neutrales tienden a favorecer unas posiciones determinadas incluso a través de la imposición indirecta de determinados comportamientos y actitudes a los pacientes. Lejos de garantizarse la libertad de opción se predetermina esta a través de la vía de conducir a los médicos a determinados comportamientos haciendo gravosas ciertas actitudes y deslizando la mayor comodidad de otras.
Por aclarar el riesgo que estoy considerando sería contraproducente que la legislación, aún sin querer, favoreciera un abstencionismo terapéutico y disuadiera de una correcta acción respecto a la lex artis bajo la idea de que la desviación médica probable es el ensañamiento. . Por ello una sociedad democrática y respetuosa de los derechos de las personas en grave dependencia debe ser consciente de los riesgos que el aumento de los costes sanitarios puede provocar aumentando la presión sobre los mismos enfermos, sus allegados en incluso el personal sanitario. Por ello se debe estar especialmente atento al mantenimiento de los cuidados debidos sobre los enfermos especialmente en edad avanzada y situación de grave dependencia para que no se produzca respecto a ellos el denominado “desistimiento terapéutico”. Igualmente las autoridades públicas deben procurar la protección de las personas, su dignidad y la plena asistencia sanitaria respecto a presiones de su entorno. En este sentido es esencial reforzar las ayudas a las personas que atienden o ayudan a enfermos que se encuentran en grave dependencia o en situación cercana al proceso de muerte.
Desestimada la idea de que el legislador pueda pretender imponer una determinada forma de afrontar la muerte a los ciudadanos o quiera convertir al personal médico en instrumento de esa forma ya sea ideologizada o incluso de una determinada y legítima opción omnicomprensiva. Igualmente aceptando al idea de que no se pretende abrir el paso hacia futuras derivaciones de la muerte digna en un supuesto derecho a la muerte que incluya un derecho de exigir acciones de terceros que pongan fín a la propia vida, la muerte digna se traduce en un derecho a ser tratado dignamente durante el proceso de muerte y por supuesto a un trato digno en la enfermedad, en toda enfermedad.
Se trata de un compromiso social y político muy serio que exige mucho y que en cierta forma complementa la exigencia del adecuado tratamiento. Desde el adecuado tratamiento en la enfermedad surge el deber de un adecuado tratamiento en el proceso de muerte. En este sentido, sin afanes de paternalismos, pero comprendiendo la actitud sanadora del médico creo que un error presente en algunas de las normas de muerte digna acercarse al médico como una especie de prestador de servicios, de contratado sin profesionalidad. Precisamente en estos tiempos donde la acción en todos los ámbitos de la vida empresarial permite la profesionalización del empleado que recupera la función ética que en determinados momentos sólo tendrían los profesionales, resulta absurdo construir un sujeto subordinado totalmente a una supuesta voluntad soberana aunque sea del paciente. Máxime cuando en la inmensa mayoría de los casos reales esa soberanía es completamente ficticia.
Creo en este sentido que si esta claro que toda persona puede exigir que no se realicen cierta acciones sobre ella, y así tiende a reconocerlo el Derecho, eso no significa que podamos exigir cualquier comportamiento en un tercero ni mucho menos imponerle que se convierta en agente o cooperador de un comportamiento indebido.
No me estoy refiriendo primordialmente a una cuestión de conciencia del médico, que por supuesto debe quedar a salvo en todo caso pues es un derecho constitucional, sino a la no instrumentalización del mismo como si fuera un objeto dependiente, pues no se puede olvidar que esa dependencia no sería primordialmente del paciente sino de terceros desde los familiares a las autoridades.
Precisamente considerando la edad o las condiciones en las que la mayoría llegamos a la situación terminal pienso que la mejor garantía del adecuado tratamiento del paciente en fase terminal es precisamente el redoblar la vinculación a la lex artis y a la deontología profesional. Por ello, si me permiten un comentario tan directo sobre la proposición sorprende la retirada de la mención a las lex artis tan clara en la ley nacional de autonomía del paciente. No creo que esa mención sea redundante como tampoco creo que lo sea la referencia a los límites legales o a lo que comúnmente se ha llamado el orden público. Refuerza la garantía del comportamiento legal y ético del médico frente al cúmulo de presiones que viene sufriendo en la atención
La mención de la conciencia, si me permiten el salto, trae la cuestión de la objeción del personal sanitario. Soy consciente de que la oposición a la mención de la objeción no necesariamente implica desprecio por la misma. Muchos piensan que siendo un derecho constitucional de aplicación y reconocimiento directo las menciones explícitas sobran y que en última instancia las regulaciones muy estrictas pueden ser limitativas. En esto último estoy de acuerdo y comprendo las reticencias de los grupos profesionales implicados y del legislador. Pero creo que la mención es necesaria.
Tanto las instancias administrativas, como las personas que entran en relación con los médicos, como el espíritu de ciertas normas aprobadas por diversos legisladores recientemente parecen, por decirlo de una forma suave, que no consideran suficientemente el derecho constitucional al que nos referimos. Por ello citarlo en el seno de las normas que parece que describen comportamientos médicos no sólo no es superfluo, ni siquiera conveniente sino que parece necesario.
En el afán de permitir un mejor tratamiento digno de todos los pacientes y especialmente de los que se encuentran en un proceso de muerte creo que deben considerarse una serie de aspectos en los que coincide buena parte de la doctrina y que a veces por las circunstancias del debate típico de reconocimiento de derechos muchas veces no se tienen en cuenta.
El primero es que estas acciones se van a practicar sobre pacientes de competencia disminuida no sólo por su capacidad sino por que de hecho de que o no se les puede informar adecuadamente o bien no se dan por enterados de su situación. La derivación a terceros de decisiones es mas que habitual y eso no lo puede ignorar la ley cuando contempla enfrentamientos entre voluntades y la lex artis.
La segunda cuestión es que el testamento vital no es tan útil como se pretende en cuanto la experiencia de la nación que ha producido mayor literatura sobre estos casos y que además es pionera en el proceso de reconocimiento de los derechos de los pacientes es que el número de personas que realizan el famoso testamento es muy escaso en comparación al conjunto de la población. La atención digna sencillamente no tiene estos documentos. Aún más escasos son los verdaderos apoderamientos en sentido estricto.
Un tercer dato que no puede despreciarse es que la exigencia de acción, de mayor tratamiento, de nuevos intentos, de prolongación, casi de obstinación y sin el casi no suele proceder de una voluntad excesiva y obstinada del personal sanitario sino de una exigencia de los familiares. A veces las normas, llevadas por el prejuicio de grupos militantes a los que conviene una descripción de la realidad que no es cierta pueden perder este dato de vista y limitarse a describir, en consecuencia, un supuesto que es el más escaso.
Un cuarto dato es que los allegados es su afán por hacer algo por el moribundo o el paciente en situación de enfermedad terminal suelen verse tentados a pedir acciones que sencillamente no son convenientes o necesarias. Esto, y espero que mi compañero paliativista lo trate adecuadamente , viene sucediendo en torno a la sedación, especialmente a la llamada sedación terminal. Creo que el legislador no debe apoyar o parecer que apoya un supuesto derecho a un tratamiento no indicado, que por otra parte no se da en ninguna otra área sanitaria.
Un problema esencial en una legislación sobre atención a determinados pacientes en situación de enfermedad avanzada o terminal, o de conciencia perdida, piénsese en los EVP es el de la omisión de determinadas acciones, lo que ha abierto el debate de las eutanasias por omisión. Esto es especialmente claro en los casos de la alimentación e hidratación a la que me voy a referir.
