Por el Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad se
nos solicita al
Comité de Bioética de España, al amparo del artículo 24.1 c)
de la Ley 50/1997,
informe acerca del Proyecto de Real Decreto por el que se
regulan los ensayos clínicos con
medicamentos, los Comités de Ética de la Investigación con
medicamentos y el Registro de
estudios clínicos, a lo que se procede sobre la base de las
siguientes consideraciones:
1. Introducción
Antes de proceder a desarrollar las diferentes cuestiones
ético-legales que
nos suscita el proyecto de texto normativo remitido,
consideramos oportuno
aclarar algunos extremos en lo que se refiere tanto al
objeto de este informe y
funciones de este Comité como, con carácter general, a la
materia de los ensayos
clínicos con medicamentos.
Así, consideramos relevante recordar que las funciones de
este Comité,
según establece expresamente el artículo 78 de la Ley
14/2007, de 3 de julio, de
Investigación Biomédica, son, entre otras, informar a los
poderes públicos sobre
asuntos con implicaciones bioéticas relevantes. De este
modo, las consideraciones y
valoraciones que realizamos en relación con este proyecto
normativo se centran
fundamentalmente en los aspectos bioéticos, excluyéndose lo
que excede lo
estrictamente ético-legal.
Por ello, el Comité de Bioética de España entiende que su
papel
fundamental es atender a las exigencias de garantía de la
protección de los
derechos de los sujetos de la investigación. Ponderando,
indudablemente, la
necesidad de promover y proteger la investigación, que no
sólo constituye un 3
derecho fundamental proclamado por la Constitución, sino que
también es
imprescindible para la mejora de la atención sanitaria, la
evaluación bioética debe
atender al modo en cómo se protegen los intereses de los
sujetos más vulnerables e,
igualmente, debe apreciar en qué modo se cumplen las
exigencias ético-legales en
lo que se refiere a principios básicos, entre otros, y
singularmente en este caso, el
de autonomía y precaución. En este punto, debe prestarse
especial atención tanto a
la información que debe facilitarse como elemento
constitutivo del consentimiento
informado como a las garantías legalmente exigidas para la
protección de las
personas sin capacidad de decidir o con capacidad limitada.
Este informe entiende igualmente que la valoración bioética
exige, junto a
la formación en esta área de los investigadores y las
garantías legales consagradas
en el conjunto de la legislación, la previsión correcta de
la composición y
procedimiento de los órganos que deben realizar la
evaluación ética; de forma, que
sin perjuicio de la necesaria agilidad reclamada por los
investigadores, se garantice
el rigor y la independencia en el proceso de evaluación.
Desde dicha perspectiva, entendemos que es oportuna la
aprobación de un
nuevo Real Decreto sobre ensayos clínicos, sobre todo, en lo
que se refiere a la
exigencia de desarrollo en este ámbito de la investigación
de la ya citada Ley de
Investigación Biomédica. A este respecto, debe recordarse
que dicha Ley establece
de manera explícita en su Disposición Adicional Tercera que
“Los Comités Éticos de
Investigación Clínica dejarán de existir a partir del
momento en que se constituyan los
Comités de Ética de la Investigación, de lo que se deriva la
necesidad de regular la función
de evaluación y autorización de los ensayos clínicos con
medicamentos”, lo que supone la
necesidad de establecer una nueva regulación del régimen
jurídico de evaluación y
autorización de los ensayos clínicos con medicamentos, como
una de las
principales garantías institucionales de los derechos de los
sujetos del ensayo.
Por otro lado, es importante destacar igualmente cómo el
proyecto del que
ahora se nos da cuenta responde a una ya larga tradición
reguladora en el ámbito 4
de la investigación con medicamentos que se inicia con el
Real Decreto 944/1978 y
se consolida con el posterior Real Decreto 561/1993, dictado
al amparo de la Ley
25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, y con el
vigente Real Decreto
223/2004. Así pues, muchos de los conceptos que se recogen
en el proyecto gozan
de amplia tradición en nuestro sistema jurídico, de manera
que no han de
presentar ninguna dificultad de interpretación, mostrándose
como absolutamente
pacíficos. A este respecto, se comprueba cómo el proyecto no
supone una ruptura
con las regulaciones anteriores, y menos aún con el vigente
Real Decreto 223/2004,
al que viene a sustituir, sino que responde a la
conveniencia de aclarar algunas
cuestiones que habían planteado problemas de interpretación
y aplicación en la
práctica investigadora. En todo caso, tampoco debe olvidarse
que se trata de un
ámbito de la regulación en el que ya existe un corpus
normativo común europeo,
actualmente representado por la Directiva 2001/20/CE y que
en un futuro próximo
lo será por el inminente Reglamento sobre esta materia que
pretende aprobarse en
el marco de la Unión Europea. Entendemos, en este sentido,
que no es el momento
de valorar decisiones normativas ya recogidas en el actual
Real Decreto en vigor
sino que el informe se centra en las figuras y propuestas
nuevas incorporadas al
Proyecto.
Finalmente, el presente informe se divide, en cuanto a su
cuerpo principal,
en tres apartados en los que se abordan, en primer lugar,
las garantías para los
sujetos del ensayo y, singularmente, el nuevo régimen de
aseguramiento de los
ensayos clínicos; en segundo lugar, los nuevos aspectos
organizativos que se
recogen en el proyecto, sobre todo, en lo que viene referido
a los que se denominan
Comités de Ética de la Investigación con medicamentos
(CEIm); y, por último,
algunos aspectos formales que en general suscita el
proyecto.
2. Sobre el nuevo régimen de garantías para los sujetos del
ensayo
Como ya hemos apuntado en la introducción a este informe, el
proyecto de
Real Decreto no se aparta en sus líneas generales del
régimen jurídico por el que se
han regido los ensayos clínicos desde 1978 y, especialmente,
desde 1993, en lo que
se refiere a las garantías para los sujetos del ensayo. Sin
embargo, también es cierto
que el proyecto introduce algunas novedades que podrían
afectar a tales garantías
y que, como vamos a exponer a continuación, podrían suponer,
a la postre y en su
caso, una protección menos reforzada de los sujetos que
deciden someterse a un
ensayo.
A este respecto, debemos recordar que el principio general
que vertebra el
sistema regulador de los ensayos clínicos no sólo en nuestro
país, sino en el propio
marco europeo y mundial es el de la protección cualificada
de los sujetos del
ensayo, debiendo primar el bienestar de los sujetos por
encima de cualquier otro
interés (vid. apartado 6 de la Declaración de Helsinki). Si
se compara el régimen
general de protección de los pacientes que se someten a la
medicina asistencial, no
experimental, recogido principalmente en la Ley 41/2002, con
el régimen de
protección de los sujetos de un ensayo puede concluirse que
éste muestra mayores
garantías que aquel. Ello responde a la propia naturaleza y
fines de un ensayo, el
cual se diseña para determinar la eficacia y seguridad de un
medicamento o
producto sanitario. Así pues, en un ensayo se parte de la
idea nuclear que no existe
suficiente evidencia científica para que pueda aplicarse el
medicamento al paciente
a través de los mecanismos ordinarios de prescripción. Tal
ausencia de evidencia
sobre la eficacia y seguridad del medicamento en
investigación determina
inexorablemente que ya no pueda hablarse, a diferencia de lo
que ocurre con la
medicina asistencial, de una actividad que se desarrolla en
beneficio exclusivo del
paciente (lo que ocurre cuando se prescribe un fármaco
autorizado), sino que la
actividad supone, en mayor o menor medida según los casos y
las alternativas
terapéuticas, de interés para la comunidad (como
explícitamente señala el proyecto
al comienzo, para “desarrollar herramientas terapéuticas que
mejoren las ya disponibles y
contribuyan al alivio y curación de las enfermedades y a la
mejora de la calidad de vida de la
población”). Cierto es que en algunos supuestos concretos,
y, sobre todo, en relación 6
a determinadas patologías, puede apreciarse también un claro
interés para el
paciente, cuando, por ejemplo, se hayan agotado otras
alternativas terapéuticas.
Sin embargo, aunque ello no sea extraño, tampoco constituye
la regla general de
los ensayos.
Por tanto, el carácter experimental de los ensayos, la
posible ausencia de
beneficio para el sujeto y la imprevisibilidad de sus
consecuencias exige un estricto
régimen jurídico que actúe como garantía de los derechos y
libertades de los
sujetos y, particularmente, en el ámbito de la reparación de
los daños que para los
mismos puedan derivarse del ensayo. Los ensayos clínicos han
de quedar sujetos a
unas garantías que no pueden compararse con las que se
admitirían en otros
ámbitos de la medicina. Y si bien, tampoco con ello puede
quedar soslayada la
libertad de creación científica que, como derecho
fundamental, consagra el artículo
20 de la Constitución y de la que es titular el
investigador, al poder incidir dicha
libertad en el derecho a la vida o integridad del paciente,
como ocurre con los
ensayos con medicamentos, ha de quedar sujeta a especiales y
rigurosas garantías.
De tal régimen cualificado de garantías se hace eco el
propio proyecto
cuando manifiesta en su Exposición de Motivos que “La
investigación clínica debe
desarrollarse en un entorno que garantice la protección de
los sujetos que participan en ella
como elemento vertebrador”.
¿Mejora el régimen de garantías para los sujetos el proyecto
del que se nos
ha dado traslado respecto del marco jurídico vigente? Pues
bien, entendemos que
el proyecto introduce algunas novedades que podrían afectar
a tales derechos de
los sujetos o, en su caso, suponer una protección menos
reforzada de los mismos, y
ello, por los siguientes motivos:
A) La garantía que supone el deber de cobertura y reparación
por un
seguro de los posibles daños para los sujetos del ensayos
podría
verse debilitada7
En efecto, como vamos a exponer, existen dos aspectos del
proyecto que se
presentan como novedosos respecto del régimen jurídico en
vigor y que podrían
determinar que, por un lado, determinados ensayos puedan
llevarse a cabo sin
seguro y, por tanto, sin posible cobertura y reparación de
los daños para los
sujetos, y, por el otro, que determinados daños, aun
exigiéndose seguro para el
desarrollo del correspondiente ensayo, sean excluidos de la
cobertura del seguro y
por tanto no sean reparados económicamente en el caso de
producirse.
a) Por lo que a la primera cuestión se refiere (ensayos sin
exigencia de
suscripción de un seguro), el proyecto introduce ex novo en
nuestro ordenamiento
la figura de los denominados ensayos de bajo riesgo,
considerando como tales los que
cumplan las siguientes condiciones, literalmente (art. 2.4
del proyecto):
“- los medicamentos en investigación son asignados por
protocolo, están
autorizados y no se modifican para la realización del ensayo
clínico;
- según el protocolo del ensayo clínico, los medicamentos en
investigación se
utilizan de conformidad con los términos de la autorización
de
comercialización, o su uso constituye un tratamiento
estándar en España aún
fuera de los términos de la autorización de
comercialización;
- los procedimientos complementarios de diagnóstico o
seguimiento entrañan un
riesgo y carga adicionales para la seguridad de los sujetos
que son mínimos
comparados con los de la práctica clínica habitual”
La incorporación de dicha modalidad de ensayo al futuro Real
Decreto se
considera muy adecuada y oportuna desde la perspectiva del
derecho a la salud,
ya que seguramente permitirá el futuro desarrollo de
proyectos de investigación
que promuevan la comparación entre medicamentos autorizados
en orden a
estudiar su coste/eficacia. Además, se completa el régimen
legal que se recoge ya
en el Real Decreto 223/2004, cuyo artículo 8.1 excluía del
régimen del seguro a los 8
ensayos con medicamentos autorizados y que implicaran de
facto una mera
aleatorización del sujeto, es decir, su renuncia a elegir el
tratamiento.
Sin embargo, el principal problema que pudiera presentar
esta nueva
figura reside en los términos en los que se redacta dicho
precepto, ya que de su
lectura podría deducirse que quedan incluidos no sólo los
medicamentos
autorizados y que se utilizarán de conformidad con los
términos de la
autorización, como ya recogiera el citado Real Decreto
223/2004, sino también
aquellos medicamentos cuyo uso constituye un tratamiento
estándar en España
aún fuera de los términos de la autorización de
comercialización. Ello pudiera
permitir el desarrollo de verdaderos ensayos, denominados
tradicionalmente fase
IV, sin la garantía del seguro. Por ello, consideramos que
el artículo al que nos
referimos debería redactarse, en aras de evitar
interpretaciones que pudieran
debilitar la protección de los sujetos, en términos más
precisos y limitar el recurso a
esta nueva figura en aquellos proyectos de investigación en
los que se utilicen
medicamentos en condiciones de uso no previstos en la
autorización. A tal fin,
podría ser conveniente que se exigiera, por ejemplo, cierta
evidencia científica que
podría ir más allá de lo meramente “estándar”, de manera que
determinados
proyectos en los que se pretendiese utilizar un medicamento
no autorizado o,
sobre todo, en condiciones e indicaciones distintas a las de
la autorización, se
exigiera la garantía del seguro. Ello entendemos no debe
plantear especiales
problemas, ya que el riesgo en dichos ensayos puede ser
menor, aunque no
inexistente, lo que habrá de tener una incidencia notable en
la determinación de la
prima a pagar.
b) Por lo que a la segunda cuestión se refiere (daños
excluidos de la
reparación por el seguro), el artículo 9.7 parece venir a
excluir del deber de
resarcimiento, es decir, de la cobertura del seguro, ope
legis, a los siguientes daños
en la salud o estado físico del sujeto:
- En primer lugar, los inherentes a la patología objeto de
estudio;
- En segundo lugar, los que traigan causa de la propia
evolución de la
enfermedad como consecuencia de la ineficacia del
tratamiento;
- y a los que se incluyan dentro de las reacciones adversas
conocidas en
el momento que el sujeto otorga el consentimiento informado
antes de
iniciar su participación para los medicamentos que se
utilizarán durante el
ensayo.
En relación a esta última exclusión se aclara en el mismo
artículo in fine
que “A estos efectos, cuando el medicamento esté autorizado,
se considerarán reacciones
adversas conocidas las indicadas en el prospecto. Cuando el
medicamento no tenga una
autorización de comercialización, se considerarán reacciones
adversas conocidas
las que se mencionen en la hoja de información al sujeto
aprobada por el CEIm”.
Pues bien, si la exclusión de cobertura de los dos primeros
supuestos ha de
mostrarse pacífica, dado que no existe un nexo de causalidad
entre el medicamento
en ensayo y el daño sufrido por el paciente, la última
exclusión, además, de
suponer una novedad respecto del régimen anterior, creemos
que podría afectar al
régimen de garantías del sujeto que se recoge en el Real
Decreto 223/2004.
Estamos, pues, ante una modificación de dicho régimen que,
si bien es
parcial, podría producir tanto problemas en su aplicación
práctica como dar lugar
a prácticas abusivas en posible detrimento de los derechos
de los sujetos. El
artículo, en los términos en los que está redactado, y salvo
error en su
interpretación por nuestra parte, parece que podría
convertir al protocolo de
consentimiento informado en un instrumento de exención de
responsabilidad,
pudiendo producirse una práctica que promoviera, a la
postre, una mayor
inclusión de presuntos efectos adversos en las hojas de
consentimiento con el fin de
evitar futuras responsabilidades. Así pues, lo que parece
constituirse como una de
las garantías principales del derecho a la información y
autorización del paciente a
participar en el ensayo clínico podría transformarse, por la
práctica, en un mero
instrumento que viniera a limitar o afectar sensiblemente a
los derechos de los 10
pacientes en lo que se refiere a la cobertura por un seguro
de los daños que puedan
producirse como consecuencia del ensayo, es decir, en los
que concurra una
relación de causalidad entre el medicamento en ensayo y el
daño sufrido por el
paciente.
Por ello, consideramos que podría ser conveniente, en orden
a introducir
seguridad jurídica, que se aclararan los términos en los que
está redactado este
apartado y se refuercen las garantías del sujeto que vienen
exigidas por nuestro
ordenamiento jurídico, más aún, cuando el beneficio directo
para el paciente por su
inclusión en el ensayo no es evidente.
De este modo, podría, por ejemplo, establecerse que la mera
mención de
reacciones adversas en la hoja de información no ha de
impedir necesariamente el
resarcimiento al sujeto cuando tales reacciones no aparezcan
suficientemente
avaladas por la experiencia en otros ensayos con el mismo
medicamento objeto de
investigación. A tales efectos, el promotor podría verse
obligado a incluir en la
documentación del ensayo, por exigencia legal explícita, la
documentación
científica suficiente que avale que las reacciones adversas
que se describen en la
hoja de información son efectivamente conocidas a la fecha
de la aprobación del
ensayo.
En similares términos, podría también exigirse por previsión
legal expresa
que dicha alternativa únicamente pudiera ser, en su caso,
aplicable a aquellos
ensayos en los que exista un posición prevalente de los
beneficios para el sujeto
frente a los potenciales beneficios para la colectividad, es
decir, restringir su ámbito
de virtualidad a los ensayos en lo que se aprecie un interés
particular evidente y
prevalente para el sujeto.
Así, consideramos conveniente, salvo error nuestro en la
interpretación de
dicho precepto, que la previsión contenida en el proyecto
estableciera mecanismos
y requisitos que vinieran a impedir que se produjera la
práctica que antes hemos 11
descrito, pudiéndose convertir la hoja de información en un
mero documento de
exclusión y también limitar su ámbito de virtualidad a
aquellos casos en los que
exista un interés terapéutico evidente para el paciente que
ha de primar de manera
notable sobre el interés colectivo.
Esta misma idea podría recogerse igualmente en otro de los
artículos del
proyecto que se refiere a esta misma cuestión, el artículo
20.2 y 3, de manera que se
le exigiera al promotor acreditar la evidencia científica de
las reacciones adversas
conocidas que se describen en la hoja de información para el
sujeto del ensayo y
acudir a dicha forma de exclusión en el caso concreto de
interés prevalente del
ensayo para el paciente.
Igualmente, podría incorporarse algo similar en los Anexos
que abordan
también esta materia.
B. La exclusión de cobertura de las actuaciones propias de
la asistencia
médica al sujeto del seguro del ensayo se expresa en
términos algo
confusos
El artículo 9.10 dispone que “Las actuaciones de los
investigadores clínicos
contratados respecto de la asistencia médica de los
pacientes incluidos en el ensayo clínico,
deberán estar amparadas por los mismos seguros que amparan
al resto del personal de
plantilla del centro para los aspectos no cubiertos por el
seguro del ensayo clínico”.
Los términos en los que se expresa este apartado se muestran
algo
confusos y entendemos que podrían dar lugar a problemas de
interpretación en su
aplicación práctica, sobre todo, en un ámbito que se muestra
tan complejo
jurídicamente como es el de la concurrencia de pólizas que
cubren la
responsabilidad civil, pudiendo, por tanto, afectar a las
garantías de los sujetos del
ensayo.12
Por ello, consideramos que podría ser conveniente que el
precepto se
redactara en términos algo más claros que permitieran, en su
caso, establecer que
dicha exclusión de cobertura con cargo al seguro del ensayo
va referida a aquella
asistencia médica al sujeto que, concurriendo en el tiempo
con el desarrollo del
ensayo, se lleve a cabo por razones ajenas al mismo o no
traiga causa del mismo.
C. Los términos que se emplean al regular el régimen
jurídico de la
información no se corresponden exactamente con los que se
recogen en
el régimen general de la información que consagra la Ley
41/2002
La regulación de la garantía de información al sujeto del
ensayo parece
presentar algunas novedades respecto del régimen jurídico
vigente contenido en el
Real Decreto 223/2004. Tales novedades también podrían
incidir en tal garantía en
un doble sentido:
a) En primer lugar, los términos en los que aparece
redactado el artículo
4.2 del proyecto podrían presentar en su aplicación práctica
dudas de
interpretación en la medida que vienen a incorporar
expresiones relativas a la
información que parecen ajenas a nuestra tradición en la
regulación de tal derecho
en el ámbito sanitario y biomédico y que, por tanto, no se
corresponden con los
que se recogen en las normas generales que regulan dicha
figura, principalmente,
la Ley 41/2002. Ciertamente, el derecho a la información y
la propia garantía que
constituye el consentimiento informado no ha de gozar de la
misma naturaleza,
extensión y forma en el ámbito de la medicina asistencial
que en el de la
investigación. A este respecto, la propia Ley 41/2002
dispone en su artículo 10.2, en
términos generales y sin referirse específicamente a los
ensayos clínicos que “El
médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto
más dudoso sea el resultado de
una intervención más necesario resulta el previo
consentimiento por escrito del paciente”.13
Por tanto, no se exige un régimen único y común de la
información en
ámbitos que presentan naturaleza y objetivos diferentes como
son la práctica
asistencial ordinaria y los ensayos clínicos con
medicamentos. Sin embargo, dichas
especificidades que, por ejemplo, en el ámbito de los
ensayos informan a favor del
principio general de información escrita y no solamente oral
como con carácter
general establece la Ley 41/2002, no entendemos que supongan
que deba olvidarse
de la conveniencia de trabajar normativamente con conceptos
comunes, sobre
todo, cuando ambas prácticas, la ordinaria y la de ensayos
clínicos se presentan
habitualmente de manera conjunta (véase, paciente al que se
propone incorporarse
como sujeto a un ensayo).
Así pues, si el artículo 4.2 de la Ley 41/2002 establece
como características
de la información el ser verdadera, comprensible y adecuada
a las necesidades del
paciente, ayudándole a tomar decisiones de acuerdo con su
propia y libre
voluntad, podría no mostrarse como adecuado modificar por
norma especial estos
términos e incorporar otros que no gozan de la tradición de
éstos, como son los de
sucinta, clara, pertinente y comprensible. Siendo, pues, el
marco jurídico general
de la información en el ámbito de la sanidad claro en sus
conceptos, no parece muy
adecuado introducir otros, salvo aquellos que vengan a
reforzar, como hace la
propia Ley 41/2002, las exigencias de una información que,
por venir referida, no a
un tratamiento asistencial habitual, sino a un medicamento
en investigación, ha de
ser más precisa, matizada y, a todas luces, extensa, con
alteración del principio
general de información oral que preside dicha Ley por el de
información escrita.
b) En segundo lugar, tampoco parece muy oportuno exigir
precisamente
en este ámbito de los ensayos que la información sea
sucinta, cuando el paciente se
someterá, en el caso de otorgar el consentimiento, a un tratamiento
sin un beneficio
terapéutico particular claro. Ello, obviamente, no debe
interpretarse en el sentido
de que se venga ahora a dar validez ético-legal a protocolos
de información
excesiva y desproporcionadamente extensos, como ha venido
ocurriendo en la 14
práctica de la investigación con fármacos, por influencia,
quizás, de modelos
jurídicos no europeos y excesivamente presididos por el
temor a la judicialización
de los conflictos. Sin embargo, parece que el proyecto, con
el fin de acabar con
dicha práctica propia de lo que puede tildarse de
encarnizamiento informativo, opta
ahora por un término que, en la práctica, pudiera reducir
sustancialmente la
información a facilitar al sujeto, cuando la exigencia de
que la información sea
adecuada y comprensible, según recoge la regulación
contenida en el actualmente
en vigor Real Decreto 223/2004 son suficientes para acabar
con dicha práctica, sin
que parezca indispensable exigir en este ámbito que la
información sea sucinta.
c) Por otro lado, y en relación con este mismo artículo,
pudiera ser
adecuado ampliar el contenido mínimo de la información que
el investigador ha
de facilitar al sujeto del ensayo a cinco elementos que, en
la práctica, vienen ya
exigiendo muchos de los Comités de Ética de la Investigación
Clínica:
- Información acerca de las alternativas terapéuticas.
- Información, en su caso, sobre el significado del término
placebo y de
qué manera va a ser éste, en su caso, empleado en el ensayo.
- Información más completa sobre datos esenciales del seguro
de
responsabilidad civil que el promotor deberá haber suscrito,
incluyendo los datos de la aseguradora y número de póliza.
- Información sobre la remuneración o compensación económica
o
similar que el investigador o el equipo va a recibir, en su
caso, directa o
indirectamente, del promotor, es decir, información sobre
los intereses
económicos del investigador y del equipo en el ensayo.
- Información sobre las medidas a adoptar en el caso que se
produzca un
daño/efecto adverso durante el ensayo.15
D. Se modifica el régimen del consentimiento informado tanto
en lo que se
refiere a los menores de doce o más años como respecto del
denominado menor maduro
El proyecto introduce, en la regulación de la capacidad de
los menores en
relación a los ensayos clínicos, algunas modificaciones
respecto del régimen
general que se contiene en la Ley 41/2002 que pudieran
presentar problemas en su
interpretación y aplicación práctica.
a) En cuanto al menor de doce o más años, el artículo 5.1 e)
del proyecto
dispone que “Cuando el menor tenga 12 o más años, deberá
haber prestado además su
asentimiento para participar en el ensayo”
El precepto viene a recoger la figura jurídica del
asentimiento para los
menores de doce o más años, con lo que parece que pretenden
resolverse los
conflictos que podían plantearse al amparo de la regulación
contenida en el Real
Decreto 223/2004, el cual, al exigir el consentimiento de
consuno, no establecía
ninguna regla, ni siquiera principio, para resolver aquellos
casos en los que no se
produjera dicho consuno. Sin embargo, consideramos que no
debería olvidarse
que, si bien dicha figura del asentimiento está recogida en
algún Derecho foral y
también en el ámbito estatal en lo que se refiere a la
adopción, no parece estar
consagrada en la regulación estatal de los derechos de los
menores en el ámbito
sanitario, conforme resulta de la citada Ley 41/2002. Por
ello, podría ser adecuado
que el proyecto se pronunciara, respecto del menor de doce o
más años, en los
mismos términos que dicha Ley.
b) El cuanto al denominado menor maduro, el artículo 5.1 g)
dispone que
“El investigador aceptará el deseo explícito del menor de
negarse a participar en el ensayo o
de retirarse en cualquier momento, cuando éste sea capaz de
formarse una opinión en
función de la información recibida”16
Se considera también más adecuado adaptar la regulación del
menor de
dieciséis o más años a lo previsto en el régimen general
contenido en la Ley
41/2002. De este modo, podrían aclararse los términos ya
recogidos en el Real
Decreto 223/2004 y establecer que el menor de dieciséis o
más años goza de
capacidad para decidir acerca del ensayo clínico, salvo en
aquellos casos en los que
su rechazo ponga en grave riesgo su vida o integridad física
o psíquica, es decir,
aquellos casos en los que el ensayo suponga un beneficio
terapéutico claro para el
menor maduro, no existiendo otra alternativa terapéutica.
Ciertamente, la Ley 41/2002 parece exigir en el ámbito de
los ensayos
clínicos la mayoría de edad, al igual que ocurre con otro
ámbito específico como es
la reproducción humana asistida. Sin embargo, también es
cierto que dicha
previsión se remite, finalmente, al régimen especial de los
ensayos y, a este
respecto, aunque los ensayos muestran ciertas singularidades
respecto de la
medicina asistencial, podría ser conveniente unificar ambos
regímenes en cuanto a
los menores maduros se refiere, en orden a introducir mayor
seguridad jurídica.
3. La tutela externa de los sujetos de la investigación: los
Comités de
Ética de la Investigación y sus funciones de evaluación
Si el consentimiento del sujeto de la investigación
biomédica es uno de los
ejes sobre los que descansa la legitimidad ética de aquélla,
pronto se vio que siendo
necesario aquél no es, sin embargo, suficiente. Es
imprescindible también un
órgano externo e independiente de control que evalúe las
dimensiones
metodológicas, éticas y jurídicas de cada proyecto de
investigación que implique a
seres humanos, sus materiales biológicos o sus datos de
carácter personal, velando
por sus derechos e intereses. Esto es, los Comités de Ética
de la Investigación (CEI).
De ahí la extraordinaria importancia que se otorga a una
cuidadosa regulación de 17
todo lo que afecta a estos comités, buscando cohonestar tan
capital misión y
agilizar el proceso de evaluación, no prolongándolo en
exceso.
A todas luces éste parece ser el objetivo marcado en el
proyecto del Real
Decreto al haberse decidido incluir en él el régimen de unos
CEIs con funciones de
evaluación de ensayos clínicos con medicamentos (y productos
sanitarios, que
aparecen y desaparecen a lo largo del Real Decreto). Estos
CEIs se denominan
Comités de Ética de la Investigación con medicamentos
(CEIm), a modo de
segregación y de creación de facto de comités diferenciados
unos de otros.
El Comité de Bioética de España tiene dudas sobre si,
circunscribiéndose al
marco legal vigente (Ley 14/2007, de Investigación
Biomédica, arts. 12 y
Disposición Transitoria 3ª) es oportuna esta segregación de
los CEIm. Tal vez con
una redacción poco afortunada, la Ley indica con toda
claridad que los Comités
Éticos de Investigación Clínica (CEICs), creados con ese
nombre en el RD 223/2004,
desaparecerán y que sus funciones serán asumidas por los
CEIs, estableciendo un
régimen transitorio por el que los CEICs podrán asumir las
competencias de
aquéllos –en tanto no se constituyan- en los centros en los
que se realice
investigación biomédica. En resumen, la Ley establece que en
el futuro sólo habrá
CEIs, que asumirán todas las competencias de evaluación
sobre investigación
biomédica, incluida la relativa a medicamentos (ensayos
clínicos) y productos
sanitarios, pero no excluye que puedan estar especializados.
De entrada, el propósito de la creación de los CEIm
separados de hecho de
otros CEIs, no sólo suscita dudas sobre la fidelidad a la
Ley citada (principio de
jerarquía de normas), sino que puede generar confusión con
otros CEIs que se
tengan que crear y -lo que es aquí más importante- regular
en el futuro, como si
fueran diferentes, y conduce a una desintegración de la
perspectiva integradora y
unitaria –en el sentido que vamos a explicar brevemente más
abajo- que parece
buscar la Ley. Es, además, insuficiente la argumentación que
expone el Proyecto de
Real Decreto, pues no parece haber tenido presente, en
relación con los CEIm, que 18
en la actualidad una parte muy significativa de los ensayos
clínicos que se realizan
en España llevan asociados estudios complementarios muy
relevantes, para los
que es necesario obtener muestras biológicas de los sujetos
de la investigación que
gozan de la máxima protección en la Ley de Investigación
Biomédica y su
normativa de desarrollo (RD 1716/2011) y llevar a cabo
investigación en el pleno
sentido del término. Según el Proyecto de Real Decreto esta
competencia tendría
que ser asumida de forma explícita por los previstos CEIm,
lo que puede afectar a
los requisitos de su acreditación –tal como el perfil
multidisciplinar del mismo- y a
tener que valorar ciertas previsiones o decisiones relativas
a las muestras
biológicas. El destino de las muestras, por ejemplo, una vez
concluido el ensayo,
incluida la posición al respecto del sujeto fuente no se ve
tratado con nitidez en el
proyecto de RD.
Estas tensiones normativas se acentuarán y se pondrán en
evidencia
cuando se proceda a la regulación específica de los CEIs que
no vayan a asumir las
competencias de los CEIm. Ya sólo explicar este proceso
resultaría arduo, pues
esencialmente no son distintos. Más aún, aunque se haga de
forma paralela y se
aprueben al mismo tiempo las normas respectivas (este
proyecto de Real Decreto y
el que regule los CEIs en general) no podrán evitar
solapamientos, roces y
desajustes, lo que a la postre podrá ir en detrimento tanto
de los sujetos de las
investigaciones biomédicas (sean o no ensayos clínicos) como
de la comunidad
investigadora, incluidos aquí los promotores.
Para prevenir este tipo de problemas este Comité entiende
que la
regulación de los CEIs debe de hacerse de forma conjunta en
relación con los
CEIm, bien en una norma independiente, bien en este mismo
proyecto de Real
Decreto. En resumen, la cuestión clave consiste en reconocer
o aceptar,
precisamente en la misma línea que adopta el proyecto de
Real Decreto, que los
CEIs pueden asumir todas las competencias de evaluación de
la investigación
biomédica, consista o no en ensayos clínicos, o solo parte
de ellas, en función de las 19
características del centro o centros a los que se vincule el
CEI y de las propias
Comunidades Autónomas en las que opere (que tendrán mayor o
menor potencial
investigador). No se olvide que éstas serán las que, salvo
contadas excepciones,
deberán acreditar a sus propios CEIs, según sus necesidades
específicas.
Por consiguiente, es pensable que, conforme al nuevo marco
legal que se
estableció en 2007, se acrediten CEIs con todo tipo de
competencias, para los que se
marcarán unos requisitos, en principio, más amplios; otros
que sean acreditados
para evaluar tan sólo ensayos clínicos con medicamentos (y
con productos
sanitarios), cuyos requisitos de acreditación serán amplios,
pero menores, sin
olvidar que deberán estar acreditados para evaluar
sub-estudios de
farmacogenética y otros similares que comporten el uso de
material biológico. Este
hecho requiere que los miembros de los CEIs tengan
específicos requisitos y
cualificaciones. Igualmente los CEIs deberán estar
acreditados para evaluar otros
proyectos de investigación biomédica que no consistan en
ensayos clínicos, cuyas
características sean más heterogéneas y cambiantes, en
función del desarrollo y
aparición de nuevas técnicas y grandes líneas de
investigación.
Ante este estado de cosas es difícil predecir que haya unos
CEIs más
específicos que otros por razón de la materia objeto de
evaluación. De hecho
podría haber CEIs con competencias (A, B, C, etc.)
diferentes según la acreditación
obtenida y los requisitos fijados para cada uno de ellos.
Este sistema, que no
coincide con el descrito en el proyecto de RD, presenta la
ventaja de que se
mantienen unos elementos (requisitos) mínimos comunes a
todos los CEIs, y se
añaden otros específicos en función de las tareas concretas
de evaluación que
vayan a abarcar, facilitando así la adaptación de los CEIs
(sus competencias) en
función de la evolución de la investigación en cada
Comunidad Autónoma, de la
capacidad de absorber o no más trabajo por cada CEI, etc.,
sin tener que cambiar su
nombre y otros aspectos internos.
El Comité de Bioética de España entiende que soluciones en
la vía ofrecida
a modo de reflexión ejemplificadora, puede garantizar con
mayor intensidad la
observancia de la Ley, la claridad normativa en beneficio de
la ciudadanía en
general y de los sujetos de la investigación y la comunidad
científica en particular,
y puede prevenir distorsiones y desajustes en favor de un
régimen más dinámico y
coordinado, lo que agradecerán los promotores y las
autoridades correspondientes
de las CCAA y de la Administración General del Estado.
Finalmente, el Comité de Bioética de España quiere llamar muy
someramente la atención sobre algunos aspectos muy
relevantes relativos a los
CEIs, que tal vez no estén expresados o resueltos con
suficiente nitidez en el
proyecto de Real Decreto o que, de otro modo, invitan a la
reflexión ética y jurídica
sobre sus consecuencias y en favor de la seguridad jurídica
de los potenciales
destinatarios de la norma. Salvo error, he aquí algunos:
a) Se dejan sin definir o desarrollar conceptos decisivos
como “un CEIm
del territorio nacional” (art. 16.1), “facilitar una evaluación
única por
estudio clínico, válida para todo el Estado” (art. 10.2). Se
alude en
diversas partes a una “autoridad nacional”, cuyo fundamento
y
competencias generales no se mencionan (es posible que se
haya
postergado a otra regulación), pero se le atribuyen ya
algunas
competencias. Estas referencias no pueden ser más
distorsionadoras y
muy poco atentas a la seguridad jurídica.
b) No se indica cuál es el procedimiento de evaluación sobre
la Parte I del
anexo I al que se refieren los arts. 21 y 22, mientras sí lo
hace para la
Parte II. No se puede excluir que no se haya previsto ningún
procedimiento específico.
c) Algunas previsiones sobre las actuaciones de los CEIs
(CEIms) están
muy ligadas a competencias que se atribuyen a la Agencia
Española del
Medicamentos y PP SS (arts. 10.2 y 3, 18.1, etc.). Sin
perjuicio de que en 21
algunos casos no se conocen precedentes, este hecho puede
plantear
reservas sobre si realmente se salvaguarda la independencia de
los
CEIs respecto de la AEM y PP SS.
d) No se percibe con claridad cuál es el procedimiento para
determinar el
CEI que actúe como de referencia cuando se trate de un
ensayo
multicéntrico. No parece adecuada la práctica actual (sin
base
normativa alguna, por lo demás), de que el evaluado elija a
su
evaluador (el promotor designe al CEI de referencia), sin
ninguna razón
tasada. En lo posible, debería darse preferencia a
procedimientos
objetivos y automáticos.
e) La frecuencia quincenal de las reuniones de los CEIs, sin
perjuicio de su
pertinencia, puede conducir, bien a la disminución de
candidatos a
formar parte de ellos, por falta de tiempo (téngase en
cuenta que
algunos CEIs han creado subcomités sobre Seguimiento de la
ejecución
de los protocolos, de Calidad, etc., que comportan reuniones
adicionales), bien a la profesionalización de sus miembros,
lo que
implica, entre otros aspectos, complementos retributivos,
descargas
laborales, etc. El mero anuncio en el proyecto de RD de
incentivos
profesionales parece ser ambiguo e insuficiente para
soslayar esta
dificultad.
4. Otras consideraciones
Desde el punto de vista semántico e incluso gramatical, en
aras de la
precisión y rigor debidos, se observa cierta confusión en la
descripción de algunos
conceptos o en la redacción de ciertos apartados. Sin
intención de exhaustividad se
mencionarán solo algunos ejemplos de lo antedicho,
puntualizando unas veces el
sentido del texto o proponiendo cambios alternativos.22
a) La frase que se recoge en el artículo 2.4 b) del proyecto
y que señala que
“…o su uso constituye un tratamiento estándar en España…”,
debiera
precisar qué se entiende por “estándar” en este contexto.
b) También, si bien el citado artículo 2 intenta diferenciar
“Acontecimiento
adverso” (2.30) de “Reacción adversa” (2.31), en el
siguiente parágrafo
(2.32) resultan prácticamente equiparables “Acontecimiento
adverso grave
o reacción adversa grave”.
c) El término “Carga mínima” (art. 2.35) es inusual y
confuso. Se entiende
mejor hablar de “mínimas molestias”.
d) La remisión que el artículo 3.11 hace al Convenio de
Oviedo no es
correcta, debiéndose recoger de manera que quede patente que
el
Convenio de Oviedo es norma jurídica con plena eficacia en
nuestro
ordenamiento, mientras que la Declaración de Helsinki es una
declaración de una organización no gubernamental.
e) En relación a lo que se dispone en el artículo 6.1 b, en
el lenguaje
médico habitual no se habla de ‘enfermedad debilitante’ o
‘potencialmente mortal’, primero por su total imprecisión y
segundo
porque en tales casos habría que establecer de antemano los
criterios
para incluir los procesos a los que referirse.
f) En el mismo artículo (6.1 d) se emplea el término
voluntades previas
cuando el término jurídicamente correcto, según el tenor de
la Ley
41/2002, es el de instrucciones previas.
g) La referencia que el artículo 9.7 hace al prospecto
debiera hacerse a la
ficha técnica.
Madrid, a 23 de julio de 2013
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