Boletín de inscripción. Coloquio Regional europeo IACB

COLOQUIO REGIONAL EUROPEO DE LA IACB
(ASOCIACIÓN INTERNACIONAL DE BIOÉTICOS CATÓLICOS)
&
III JORNADA DE BIOÉTICA DE LA ASAMBLEA ESPAÑOLA DE LA ORDEN DE MALTA


Cuidados Paliativos: Bioética, Deontología y Derecho
26 y 27 de octubre 2012
Salón de Actos del Colegio Mayor San Pablo CEU
C/ Isaac Peral, 58 (Madrid)
BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN
Fecha límite de inscripciones: 23 de octubre de 2012
Nombre y apellidos: ………………………………………………………………………………………………................................
¿Es miembro de la Orden? NO /// SÍ Caballero/ Dama Amigo/a Voluntario
Domicilio:………………………………………………………..................................... Código Postal:………………………..
Ciudad:………………………Provincia:…………………Teléfono/s:……………………………E-mail:...…………………………..
Profesión/entidad: (*):……………………………………………………………………………………………………………………….
(*) Datos opcionales
¿Desea realizar reserva para el almuerzo/s? SÍ NO
FORMA DE PAGO ALMUERZO/S
Cheque a nombre de la Fundación Hospitalaria
de la Orden de Malta en España (F.H.O.M.E.)
Transferencia bancaria dirigida al número de
cuenta 2038 0603 22 6006763896 de Bankia,
dirigida a la F.H.O.M.E. e indicando
“NOMBRE+BIOÉTICA+ Nº de Almuerzos”.
En efectivo/ con tarjeta en la sede de la Cancillería o el mismo día de la Jornada en el Colegio Mayor
San Pablo CEU
Se ruega sea entregado este boletín, junto con el justificante de pago en: F.H.O.M.E., C/ Flora 3. 28013. Madrid. Tel.:
(+34) 541 70 65; Fax: (+34) 91 541 71 34. Correo electrónico: actividades@ordendemalta.es. Persona de contacto en
Cancillería: Sonia Lara.
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